Medicare và Medicaid là gì?

Medicare và Medicaid là hai chương trình của chính phủ cung cấp các dịch vụ y tế và các dịch vụ liên quan đến sức khỏe khác cho các cá nhân cụ thể ở Hoa Kỳ. Medicaid là một chương trình phúc lợi xã hội hoặc bảo trợ xã hội, trong khi Medicare là một chương trình bảo hiểm xã hội.

Tổng thống Lyndon B. Johnson đã thành lập cả Medicare và Medicaid khi ông ký sửa đổi Đạo luật An sinh Xã hội vào ngày 30 tháng 7 năm 1965.

Hai chương trình giúp mọi người trả tiền cho việc chăm sóc sức khỏe của họ là khác nhau. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), một bộ phận của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS), giám sát cả hai.

Dữ liệu về Medicaid cho thấy nó phục vụ khoảng 64,5 triệu người, tính đến tháng 11 năm 2019.

Medicare đã tài trợ chi phí chăm sóc sức khỏe của hơn 58 triệu người đăng ký, theo số liệu mới nhất.

Medicaid, Medicare, Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP) và các khoản trợ cấp bảo hiểm y tế khác chiếm 26% ngân sách liên bang năm 2017, theo Trung tâm Ưu tiên Ngân sách và Chính sách.

Báo cáo của CMS cho thấy khoảng 90% dân số Hoa Kỳ có bảo hiểm y tế vào năm 2018.

Theo điều tra dân số Hoa Kỳ năm 2017, 67,2% người dân có bảo hiểm tư nhân, trong khi 37,7% có bảo hiểm y tế của chính phủ.

Medicaid là gì?

Medicaid là một chương trình dịch vụ y tế và sức khỏe đã được thử nghiệm phương tiện dành cho các hộ gia đình có thu nhập thấp với ít nguồn lực. Các cá nhân phải đáp ứng các tiêu chí nhất định để đủ điều kiện. Các tiêu chí này khác nhau giữa các tiểu bang.

Chính quyền liên bang chủ yếu giám sát Medicaid, nhưng mỗi tiểu bang chịu trách nhiệm:

• thiết lập các tiêu chuẩn đủ điều kiện
• quyết định loại dịch vụ, số lượng, thời lượng và phạm vi
• thiết lập tỷ lệ thanh toán cho các dịch vụ
• quản lý chương trình

Để có thêm tài nguyên giúp hướng dẫn bạn vượt qua thế giới bảo hiểm y tế phức tạp, hãy truy cập trung tâm Medicare của chúng tôi.

Các dịch vụ theo Medicaid

Mỗi tiểu bang đưa ra quyết định cuối cùng về những gì chương trình Medicaid của họ cung cấp. Tuy nhiên, họ phải đáp ứng một số yêu cầu của liên bang để nhận được quỹ phù hợp của liên bang.

Không phải tất cả các nhà cung cấp bảo hiểm đều phải chấp nhận Medicaid. Người dùng phải kiểm tra phạm vi bảo hiểm của họ trước khi được chăm sóc sức khỏe.

Những người không có bảo hiểm y tế tư nhân có thể tìm kiếm sự trợ giúp tại một trung tâm y tế đủ tiêu chuẩn của liên bang (FQHC). Các trung tâm này cung cấp bảo hiểm theo thang điểm trượt, tùy thuộc vào thu nhập của người đó.

Các điều khoản FQHC bao gồm:

• chăm sóc tiền sản
• vắc xin cho trẻ em
• dịch vụ bác sĩ
• dịch vụ điều dưỡng cho người từ 21 tuổi trở lên
• dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và vật tư
• dịch vụ y tế nông thôn
• chăm sóc sức khỏe tại nhà cho những người đủ điều kiện nhận các dịch vụ điều dưỡng lành nghề
• dịch vụ phòng thí nghiệm và X-quang
• dịch vụ y tá nhi khoa và gia đình
• dịch vụ y tá-hộ sinh
• Dịch vụ FQHC và dịch vụ xe cứu thương
• sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ (EPSDT) cho những người dưới 21 tuổi

Các tiểu bang cũng có thể chọn cung cấp các dịch vụ bổ sung và vẫn nhận được quỹ phù hợp của liên bang.

Phổ biến nhất trong số 34 dịch vụ Medicaid tùy chọn đã được phê duyệt là:

• dịch vụ chẩn đoán
• thuốc và thiết bị giả được kê đơn
• dịch vụ đo thị lực và kính mắt
• dịch vụ điều dưỡng cho trẻ em và người lớn dưới 21 tuổi
• dịch vụ vận tải
• dịch vụ phục hồi chức năng và vật lý trị liệu
• Chăm sóc nha khoa

Đủ điều kiện nhận Medicaid

Mỗi tiểu bang đặt ra các hướng dẫn về tính đủ điều kiện nhận Medicaid của riêng họ. Chương trình nhằm hỗ trợ những người thuộc hộ gia đình có thu nhập thấp. Tuy nhiên, các yêu cầu về tính đủ điều kiện khác liên quan đến:

• tài sản
• tuổi tác
• tình trạng mang thai
• tình trạng khuyết tật
• quyền công dân

Để một tiểu bang nhận được tài trợ cho trận đấu của liên bang, họ phải cung cấp các dịch vụ Medicaid cho các cá nhân trong một số loại nhu cầu nhất định.

Ví dụ, một tiểu bang phải cung cấp bảo hiểm cho một số cá nhân nhận các khoản thanh toán duy trì thu nhập do liên bang hỗ trợ và các nhóm tương tự không nhận các khoản thanh toán bằng tiền mặt.

Chính phủ liên bang cũng coi một số nhóm khác là “thiếu thốn nhất định”. Những người trong những nhóm này cũng phải hội đủ điều kiện nhận Medicaid.

Chúng bao gồm:

• Trẻ em dưới 18 tuổi có thu nhập hộ gia đình bằng hoặc dưới 138% mức nghèo liên bang (FPL).
• Phụ nữ mang thai có thu nhập hộ gia đình dưới 138% FPL.
• Những người nhận Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI).
• Các bậc cha mẹ kiếm được thu nhập thuộc phạm vi hội đủ điều kiện của tiểu bang để được hỗ trợ tiền mặt.

Các tiểu bang cũng có thể chọn cung cấp bảo hiểm Medicaid cho các nhóm khác, ít được xác định rõ hơn, những người có chung một số đặc điểm như trên.

Các nhóm này có thể bao gồm:

• Phụ nữ mang thai, trẻ em và cha mẹ có thu nhập cao hơn giới hạn bảo hiểm bắt buộc.
• Một số người lớn và người lớn tuổi có thu nhập thấp và nguồn lực hạn chế.
• Những người sống trong một tổ chức và có thu nhập thấp.
• Một số người lớn tuổi hơn, bị mất thị lực hoặc khuyết tật khác, và thu nhập dưới FPL.
• Những người không có con bị khuyết tật và đang ở gần FPL.
• Những người “thiếu thốn về mặt y tế” có nguồn lực vượt quá mức đủ điều kiện mà tiểu bang của họ đã đặt ra.

Medicaid không cung cấp hỗ trợ y tế cho tất cả những người có thu nhập thấp và nguồn lực thấp.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng năm 2012 đã cho các tiểu bang lựa chọn để mở rộng phạm vi bảo hiểm Medicaid của họ. Ở những tiểu bang không mở rộng các chương trình của họ, một số nhóm có nguy cơ không đủ điều kiện nhận Medicaid.

Bao gồm các:

• Người lớn trên 21 tuổi không có con và đang mang thai hoặc bị khuyết tật.
• Cha mẹ đi làm có thu nhập dưới 44% FPL
• Những người nhập cư hợp pháp trong 5 năm đầu tiên sống ở Hoa Kỳ

Ai trả tiền cho Medicaid?

Medicaid không trả tiền cho các cá nhân mà gửi các khoản thanh toán trực tiếp đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Các tiểu bang thực hiện các khoản thanh toán này theo một thỏa thuận phí dịch vụ hoặc thông qua các thỏa thuận trả trước, chẳng hạn như các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO). Chính phủ liên bang sau đó sẽ hoàn trả cho mỗi tiểu bang một phần trăm chi phí Medicaid của họ.

Phần trăm Hỗ trợ Y tế Liên bang (FMAP) này thay đổi hàng năm và phụ thuộc vào mức thu nhập bình quân đầu người của tiểu bang.

Tỷ lệ hoàn trả bắt đầu ở mức 50% và đạt 77% vào năm 2020. Các bang giàu có hơn nhận được một phần nhỏ hơn các bang ít tiền hơn.

Tại các tiểu bang đã chọn mở rộng phạm vi bảo hiểm của họ theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, nhiều người lớn và gia đình có thu nhập thấp đủ điều kiện với điều khoản mới cho phép đăng ký lên tới 138% FPL. Đổi lại, chính phủ liên bang đài thọ tất cả các chi phí mở rộng trong 3 năm đầu tiên và hơn 90% chi phí trong tương lai.

Medicare là gì?

Medicare là một chương trình bảo hiểm y tế liên bang tài trợ cho bệnh viện và chăm sóc y tế cho người lớn tuổi ở Hoa Kỳ. Một số người khuyết tật cũng được hưởng lợi từ Medicare.

Chương trình bao gồm:

• Phần A và Phần B dành cho bệnh viện và bảo hiểm y tế
• Phần C và Phần D cung cấp tính linh hoạt và thuốc theo toa

Medicare Phần A

Medicare Phần A, hoặc Bảo hiểm Bệnh viện (HI), giúp thanh toán chi phí nằm viện và các dịch vụ khác.

Trong bệnh viện, điều này bao gồm:

• bữa ăn
• nguồn cung cấp
• thử nghiệm
• một phòng bán riêng tư

Nó cũng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, chẳng hạn như:

• vật lý trị liệu
• liệu pháp vận động
• liệu pháp ngôn ngữ

Tuy nhiên, các liệu pháp này phải bán thời gian và bác sĩ phải coi chúng là cần thiết về mặt y tế.

Phần A cũng bao gồm:

• chăm sóc trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề
• xe tập đi, xe lăn và các thiết bị y tế khác cho người lớn tuổi và người khuyết tật

Thuế trả lương bao gồm các chi phí của Phần A, vì vậy thường không bắt buộc phải trả phí bảo hiểm hàng tháng. Bất kỳ ai chưa trả thuế Medicare trong ít nhất 40 quý sẽ cần phải trả phí bảo hiểm.

Vào năm 2021, những người đã nộp thuế dưới 30 quý sẽ cần phải trả khoản phí bảo hiểm 471 đô la. Phí bảo hiểm $ 259 sẽ áp dụng cho những người đã thanh toán trong 30–39 quý.

Medicare Phần B

Medicare Phần B, hoặc bảo hiểm y tế ngoại trú, giúp thanh toán cho các dịch vụ cụ thể.

Các dịch vụ này bao gồm:

• thăm khám bác sĩ cần thiết về mặt y tế
• khám bệnh viện ngoại trú
• chi phí chăm sóc sức khỏe tại nhà
• dịch vụ cho người lớn tuổi và những người khuyết tật
• dịch vụ chăm sóc phòng ngừa

Ví dụ, Phần B bao gồm:

• thiết bị y tế bền, chẳng hạn như gậy, khung tập đi, xe tay ga và xe lăn
• dịch vụ bác sĩ và điều dưỡng
• tiêm chủng
• truyền máu
• một số phương tiện xe cứu thương
• thuốc ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép nội tạng
• hóa trị liệu
• một số phương pháp điều trị nội tiết tố
• bộ phận giả
• kính mắt

Đối với Phần B, mọi người phải:

• trả phí bảo hiểm hàng tháng, vào năm 2021 là $ 148,50 mỗi tháng
• đáp ứng khoản khấu trừ hàng năm là $ 203 một năm trước khi Medicare tài trợ cho bất kỳ điều trị nào

Phí bảo hiểm có thể cao hơn, tùy thuộc vào thu nhập của người đó và các quyền lợi An sinh Xã hội hiện tại.

Sau khi đáp ứng khoản khấu trừ, hầu hết những người tham gia chương trình Medicare sẽ phải trả 20% chi phí đã được Medicare chấp thuận cho nhiều dịch vụ bác sĩ, điều trị ngoại trú và thiết bị y tế lâu bền.

Việc ghi danh vào Phần B là tự nguyện.

Medicare Phần C

Medicare Phần C, còn được gọi là Medicare Advantage Plans hoặc Medicare + Choice, cho phép người dùng thiết kế một chương trình tùy chỉnh phù hợp hơn với tình trạng y tế của họ.

Các chương trình Phần C cung cấp mọi thứ trong Phần A và Phần B, nhưng cũng có thể cung cấp các dịch vụ bổ sung, chẳng hạn như điều trị nha khoa, thị lực hoặc thính giác.

Các kế hoạch này tranh thủ các công ty bảo hiểm tư nhân để cung cấp một số bảo hiểm. Tuy nhiên, chi tiết của từng chương trình sẽ tùy thuộc vào chương trình và khả năng đủ điều kiện của từng cá nhân.

Một số Kế hoạch Lợi thế hợp tác với HMO hoặc các tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO) để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng hoặc chuyên khoa. Các kế hoạch khác tập trung vào những người có nhu cầu cụ thể, chẳng hạn như những người sống chung với bệnh tiểu đường.

Medicare Phần D

Kế hoạch thuốc theo toa này được bổ sung sau đó vào năm 2006. Một số công ty bảo hiểm tư nhân quản lý Phần D.

Các công ty này cung cấp các kế hoạch khác nhau về chi phí và bao gồm các danh sách thuốc khác nhau.

Để tham gia Phần D, một người phải trả một khoản phí bổ sung được gọi là số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập của Phần D. Phí phụ thuộc vào thu nhập của người đó.

Séc An sinh Xã hội của nhiều người sẽ khấu trừ phí bảo hiểm. Thay vào đó, những người khác sẽ nhận được hóa đơn trực tiếp từ Medicare.

Các dịch vụ mà Medicare không cung cấp

Nếu Medicare không bao trả chi phí hoặc dịch vụ y tế, một người có thể muốn mua một chương trình Medigap để được bảo hiểm bổ sung.

Các công ty tư nhân cũng cung cấp các gói Medigap. Tùy thuộc vào từng gói, Medigap có thể chi trả:

• đồng thanh toán
• tiền bảo hiểm
• khoản khấu trừ
• chăm sóc bên ngoài Hoa Kỳ

Nếu một người có chính sách Medigap, trước tiên Medicare sẽ thanh toán phần đủ điều kiện của họ. Sau đó, Medigap sẽ thanh toán phần còn lại.

Để có chính sách Medigap, một người phải có cả Medicare Phần A và B và trả phí bảo hiểm hàng tháng.

Các chính sách của Medigap không bao trả thuốc theo toa mà chương trình Phần D chi trả.

Ai hội đủ điều kiện nhận Medicare?

Một cá nhân phải là một trong những đối tượng sau để đủ điều kiện nhận Medicare:

• trên 65 tuổi
• dưới 65 tuổi và sống chung với người khuyết tật
• mọi lứa tuổi bị bệnh thận giai đoạn cuối hoặc suy thận vĩnh viễn cần lọc máu hoặc cấy ghép

Chúng cũng phải là:

• một công dân Hoa Kỳ hoặc thường trú nhân hợp pháp trong 5 năm liên tục
• đủ điều kiện nhận phúc lợi An sinh xã hội với ít nhất 10 năm đóng góp

Tính đủ điều kiện kép

Một số người hội đủ điều kiện nhận cả Medicaid và Medicare.

Hiện tại, 12 triệu người có cả hai loại bảo hiểm, bao gồm 7,2 triệu người lớn tuổi có thu nhập thấp và 4,8 triệu người khuyết tật sống. Con số này chiếm hơn 15% số người ghi danh Medicaid.

Các quy định khác nhau, tùy thuộc vào tiểu bang của Hoa Kỳ nơi một người sinh sống.

Ai trả tiền cho Medicare?

Phần lớn tài trợ cho Medicare đến từ:

• thuế trả lương theo Đạo luật đóng góp bảo hiểm liên bang (FICA)
• Đạo luật đóng góp cho tư nhân (SECA)

Thông thường, người lao động trả một nửa khoản thuế này, và người sử dụng lao động trả nửa còn lại. Số tiền này được chuyển vào quỹ ủy thác mà chính phủ sử dụng để hoàn trả cho các bác sĩ, bệnh viện và các công ty bảo hiểm tư nhân.

Tài trợ bổ sung cho các dịch vụ Medicare đến từ phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và khoản đồng thanh toán.