Bảo hiểm sức khỏe là gì?
Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm bao gồm chi phí y tế và phẫu thuật của một cá nhân được bảo hiểm.
Công ty bảo hiểm sử dụng thuật ngữ “nhà cung cấp” để mô tả phòng khám, bệnh viện, bác sĩ, phòng thí nghiệm, bác sĩ chăm sóc sức khỏe hoặc hiệu thuốc điều trị cho một cá nhân. “Người được bảo hiểm” là chủ hợp đồng bảo hiểm y tế hoặc người có bảo hiểm y tế.
Tùy thuộc vào loại bảo hiểm sức khỏe, người được bảo hiểm tự trả chi phí và nhận tiền bồi hoàn, hoặc công ty bảo hiểm thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.
Ở các quốc gia không có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe toàn dân, chẳng hạn như Hoa Kỳ, bảo hiểm y tế thường được bao gồm trong các gói phúc lợi của người sử dụng lao động.
Tại Hoa Kỳ, số lượng người có bảo hiểm giảm từ 44 triệu người vào năm 2013 xuống còn ít hơn 28 triệu người vào năm 2016, theo Kaiser Family Foundation. Các nhà nghiên cứu đặt vấn đề này do những thay đổi gần đây trong luật pháp.
Một báo cáo của Quỹ Thịnh vượng chung năm 2011 thông báo rằng một phần tư tổng số công dân Hoa Kỳ trong độ tuổi lao động gặp phải khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm y tế. Nhiều người trong cuộc khảo sát đã mất bảo hiểm y tế khi họ thất nghiệp hoặc thay đổi công việc.
Mức độ điều trị tại các khoa cấp cứu thay đổi đáng kể tùy thuộc vào loại bảo hiểm y tế mà một người có.
Các loại
Có hai loại bảo hiểm y tế chính:
Bảo hiểm y tế tư nhân: Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) nói rằng hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ chủ yếu dựa vào bảo hiểm y tế tư nhân. Trong Khảo sát Phỏng vấn Y tế Quốc gia, các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng 65,4% người dưới 65 tuổi ở Hoa Kỳ có loại hình bảo hiểm y tế tư nhân.
Bảo hiểm y tế công cộng hoặc chính phủ: Trong loại bảo hiểm này, nhà nước trợ cấp chăm sóc sức khỏe để đổi lấy phí bảo hiểm. Medicare, Medicaid, Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh và Dịch vụ Y tế Ấn Độ là những ví dụ về bảo hiểm y tế công cộng ở Hoa Kỳ.
Các loại khác
Mọi người cũng xác định công ty bảo hiểm theo cách họ quản lý các kế hoạch của mình và kết nối với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Các kế hoạch chăm sóc có quản lý: Trong loại kế hoạch này, công ty bảo hiểm sẽ có hợp đồng với một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế với chi phí thấp hơn cho các chủ hợp đồng của họ. Các bệnh viện và phòng khám ngoài mạng lưới sẽ bị phạt và chi phí bổ sung, nhưng họ sẽ cung cấp một số phương pháp điều trị.
Chính sách càng đắt thì mạng lưới bệnh viện càng linh hoạt.
Các chương trình bồi thường, hoặc phí dịch vụ: Một chương trình trả phí dịch vụ bao gồm việc điều trị như nhau giữa tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cho phép người được bảo hiểm lựa chọn nơi điều trị ưa thích của họ. Công ty bảo hiểm thường sẽ thanh toán ít nhất 80 phần trăm chi phí cho một chương trình bồi thường, trong khi bệnh nhân thanh toán các chi phí còn lại dưới dạng đồng bảo hiểm.
Các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO): Đây là những tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trực tiếp cho người được bảo hiểm. Chính sách này thường sẽ có một bác sĩ chăm sóc chính tận tâm sẽ điều phối tất cả các dịch vụ chăm sóc cần thiết.
HMO thông thường sẽ chỉ tài trợ cho việc điều trị do bác sĩ đa khoa này giới thiệu và sẽ có các khoản phí thương lượng cho mỗi dịch vụ y tế để giảm thiểu chi phí. Đây thường là loại kế hoạch rẻ nhất.
Các tổ chức nhà cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO): PPO tương tự như một kế hoạch bồi thường, trong đó họ cho phép người được bảo hiểm đến khám bất kỳ bác sĩ nào họ muốn.
PPO cũng có một mạng lưới các nhà cung cấp được chấp thuận mà họ đã thương lượng chi phí.
Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ trả ít hơn cho việc điều trị với các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, những người tham gia chương trình PPO có thể tự giới thiệu đến các bác sĩ chuyên khoa mà không cần đến gặp bác sĩ chăm sóc chính.
Kế hoạch điểm-dịch vụ (POS): Kế hoạch POS có chức năng như một sự kết hợp giữa HMO và PPO. Người được bảo hiểm có thể lựa chọn giữa việc phối hợp tất cả điều trị thông qua bác sĩ chăm sóc chính, điều trị trong mạng lưới nhà cung cấp của công ty bảo hiểm hoặc sử dụng các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới. Loại kế hoạch sẽ quyết định tiến độ điều trị.
Tại sao loại kế hoạch bảo hiểm lại quan trọng?
Loại kế hoạch quyết định cách một cá nhân sẽ tiếp cận để nhận được sự điều trị họ cần và số tiền họ sẽ phải trả trong ngày.
Năm 2003, Quốc hội Hoa Kỳ đã đưa ra một lựa chọn mới, đó là Tài khoản Tiết kiệm Y tế (HSA). Nó là sự kết hợp của HMO, PPO, kế hoạch bồi thường và tài khoản tiết kiệm với các lợi ích về thuế. Tuy nhiên, chủ hợp đồng phải ghép loại này với một chương trình sức khỏe hiện có có khoản khấu trừ trên $ 1,100 cho cá nhân và $ 2,200 cho gia đình.
HSA có thể tăng thêm phạm vi bảo hiểm, mở rộng các kế hoạch hiện có để bao gồm nhiều phương pháp điều trị hơn. Nếu một HSA được một người sử dụng lao động trả thay cho nhân viên của họ, thì các khoản thanh toán này được miễn thuế. Một cá nhân có thể tích lũy quỹ trong HSA khi họ còn khỏe mạnh và tiết kiệm cho những trường hợp sức khỏe kém sau này trong cuộc sống.
Tuy nhiên, những người mắc các bệnh mãn tính, chẳng hạn như bệnh tiểu đường, có thể không tiết kiệm được một lượng lớn trong HSA của họ vì họ thường xuyên phải trả chi phí y tế cao để quản lý các mối quan tâm về sức khỏe của họ.
Các chương trình này thường có mức khấu trừ rất cao, có nghĩa là mặc dù phí bảo hiểm có thể thấp hơn, nhưng mọi người thường phải trả toàn bộ chi phí của bất kỳ điều trị y tế bắt buộc nào.
Có nhiều chồng chéo hơn khi các loại kế hoạch phát triển. Sự khác biệt giữa các loại chính sách ngày càng trở nên mờ nhạt.
Phần lớn các kế hoạch bồi thường sử dụng các kỹ thuật chăm sóc có quản lý để kiểm soát chi phí và đảm bảo rằng có đủ nguồn lực để chi trả cho dịch vụ chăm sóc thích hợp. Tương tự như vậy, nhiều chương trình chăm sóc có quản lý đã áp dụng một số đặc điểm của các kế hoạch tính phí theo dịch vụ.
Pháp luật
Ở Hoa Kỳ, việc có một số mức độ bảo hiểm hiện là cần thiết về mặt pháp lý như một phần của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) 2010. Người không có bảo hiểm y tế phải trả tiền phạt.
Tuy nhiên, Nhiệm vụ cá nhân trong ACA đã bị xóa khỏi luật, có nghĩa là bảo hiểm sẽ không còn là yêu cầu pháp lý ở Hoa Kỳ kể từ năm 2019.
Nếu hợp đồng bảo hiểm cũng bao gồm trẻ em trong gia đình, một người được phép tham gia bảo hiểm cho cha mẹ của họ cho đến khi 26 tuổi, ngay cả khi họ:
- cưới nhau
- sống xa nhà
- không phụ thuộc tài chính vào cha mẹ của họ
- đủ điều kiện để được đưa vào trang bìa của người sử dụng lao động của họ
Bảo hiểm được quy định ở cấp tiểu bang, có nghĩa là việc mua một hợp đồng bảo hiểm ở một tiểu bang khác với việc mua một chính sách ở một tiểu bang khác.
Mặc dù luật pháp của tiểu bang có thể ảnh hưởng đến giá của một hợp đồng bảo hiểm, nhưng các quyết định quan trọng về bảo hiểm và bồi hoàn của một người thuộc về công ty bảo hiểm. Mọi người nên đảm bảo rằng người môi giới hoặc đại diện dịch vụ khách hàng của họ thảo luận về tác động của bất kỳ luật thay đổi nào đối với chính sách cụ thể của họ.
